La dentición humana comienza a formarse alrededor de la cuarta semana de vida intrauterina y continúa hasta el final de la adolescencia con la calcificación de los terceros molares. La dentición humana consta de una primera generación de dientes temporales (DT) e incluye 5 dientes por hemiarcada (10 dientes por arcada, total 20 dientes); los cuales son sustituidos por otros dientes permanentes (DP), y se amplia a 3 molares por cada hemiarcada (8 por hemiarcada y en total 32 dientes), existiendo entre ambas denticiones diferencias morfológicas muy evidentes. El desarrollo de la dentición está determinado por una sucesión de fenómenos moleculares regulados a su vez por una serie de fenómenos genéticos controlados y, debido a que la duración del proceso es largo, está alterado por factores ambientales. En esta ponencia vamos a exponer las diferentes alteraciones del desarrollo de los dientes que pueden tener interés para el pediatra extrahospitalario, tanto para el diagnóstico,comprensión de la magnitud del problema y sobre todo para la adecuadaorientación.

La enfermedad asmática es un proceso crónico de amplia prevalencia mundial. A pesar de la eficacia y seguridad de los fármacos utilizados en su tratamiento preventivo o de mantenimiento (Figura 1), una gran mayoría de los pacientes no están suficientemente controlados, presentando de forma intermitente exacerbaciones de su asma Existen pacientes con un riesgo elevado para presentar crisis de asma grave en los que debemos tener en cuenta los parámetros señalados en la Tabla 1.
Constituyen una de las causas más comunes de consulta en los Servicios de Urgencias Pediátricos (SUP). En nuestro país el 6% de las consultas en los SUP, son debidas a agudizaciones asmáticas. Según algunos autores, aproximadamente unos dos millones de niños consultan por exacerbación asmática, de los cuales un 20% recaen, requiriendo nuevos controles en las tres semanas siguientes.

La alergia a medicamentos es una reacción inmunológicamente mediada que se caracteriza por lo siguiente:
– Es distinta a las acciones farmacológicas conocidas de ese medicamento
– Existe contacto previo con el fármaco implicado. Se requiere una sensibilización previa. Si es la primera exposición, la reacción alérgica ocurre al cabo de unos días.
– Sus manifestaciones clínicas son compatibles con reacciones alérgicas conocidas.
– Es recurrente ante nuevas exposiciones al alergeno, incluso a dosis muy inferiores a las terapéuticas (anafilaxia).
– Mejora tras retirar el fármaco. Pero hay excepciones, ya que hay metabolitos de algunos fármacos que se unen de forma covalente con proteínas de la superficie celular, de modo que el elemento inmunógeno persiste. Este mecanismo está descrito en algunas reacciones a sulfamidas (5).
– Es posible la reactividad cruzada con fármacos de estructura química similar.

Los problemas relacionados con el tobillo y el pie del niño constituyen una parte muy importante de la clínica. Incluyen un amplio espectro de entidades clínicas que varían desde alteraciones que se resuelven espontáneamente hasta otras de carácter progresivo, y desde deformidades esotéricas aisladas hasta discapacidades funcionales graves asociadas a síndromes genéticos, enfermedades neuromusculares y enfermedades que afectan a las estructuras óseas y articulares.
Sin duda, los pies y la forma de caminar del niño representan un motivo de preocupación para muchos padres, así como el calzado que deben utilizar. Son muy frecuentes las consultas por pies planos, caminar con los pies hacia dentro, caídas frecuentes, etcétera; sin embargo es muy importante recordar que el pie solamente es una parte de la extremidad inferior, y que ante cualquier anomalía que presente debe practicarse una exploración completa del aparato locomotor.

El «cólico» del lactante se encuentra, aún en día, entre los temas más desconcertantes de la práctica pediátrica. Ya que no existe una definición clara, los estudios de las causas, prevalencia y tratamiento incluyen sin duda un grupo heterogéneo de lactantes con diferentes problemas o sin ningún problema en realidad (1). Un ejemplo de ello es que siendo una de las causas más frecuentes de consulta en el área de la pediatría ambulatoria, raramente se encuentra en los tratados de la especialidad un correcto tratamiento del tema. Esto ha conllevado que las casuísticas de prevalencia, al emplear diferentes criterios y metodología, oscilen entre el 15% y el 45%, según las diferentes publicaciones. Una de las partes del problema radica en la discusión sobre la palabra «cólico», ya que no existe ninguna definición clara del fenómeno. La palabra arcaica «cólico» deriva del griego Kolikos, adjetivo de Kolon, que significa intestino grueso (5), e implicaría la existencia de una disfunción que causa dolor en esta área del organismo. Mientras que esto puede ser cierto en ocasiones, no hay evidencia para establecer que la gran mayoría de lactantes que lloran mucho tiempo, tienen algún problema en dicha área.

La mayoría de autores estamos de acuerdo en que la separación de los padres y sus consecuencias es uno de los acontecimientos vitales (life event) más estresantes quepueden acontecer a los niños. La ruptura familiar evoca en la mente del niño una aguda sensación de shock, de intenso miedo, envuelto todo de un sentimiento de gran confusión. La separación significa el colapso de la estructura familiar y el niño se siente tremendamente solo y terriblemente asustado.
En líneas generales, puede decirse que el niño experimenta una acusada sensación devulnerabilidad. En su mente se rompe con brusquedad la confianza en la continuidad y capacidad de protección de la familia. El mundo, de pronto, se vuelve menos fiable y menos predecible. Aparecen los miedos y la ansiedad. La mayoría de niños están preocupados de que sus necesidades –no sólo presentes, sino también futuras– no serán atendidas («¿Cuándo volveré a casa de los abuelos», «¿Qué haremos por Navidad?», «¿Dónde pasaré el verano?», etc.)

La radiología simple es el método más común usado como estudio básico de valoración del aparato respiratorio en el niño. Es un método que usa radiaciones ionizantes. Los generadores de alto voltaje producen un haz de electrones que al chocar con un ánodo rotante producen un espectro de rayos X de energía variable. El número de rayos X emitido por el equipo puede ser manipulado variando los miliamperios (mA), kilovoltios (kVp) y filtros.
El número de rayos X que atraviesa las diferentes partes del cuerpo (con diferente grosor y densidad) y alcanza la placa radiológica u otro tipo de detector dictará las características de la imagen que se produzca.
De todos es sabido que las altas dosis de radiación pueden ocasionar leucemia, neoplasias o generar cataratas, por lo que extrapolando esta información, podemos considerar que exposiciones de baja radiación para exámenes diagnósticos podrían ser no inocuas. Por ello se debe hacer todo el esfuerzo necesario para minimizar la exposición a la radiación, especialmente cuando se trata de un paciente pediátrico. La mejor manera de disminuir la radiación es limitar el número de exploraciones radiológicas a realizar y ajustarlas adecuadamente según la indicación clínica. Otros métodos para disminuir la radiación serán el poner especial atención a la utilización de una técnica muy depurada (utilizando los miliamperios, kilovoltios y filtros adecuados), colimar el rayo sólo al territorio a radiografiar, el usar pantallas de refuerzo de alta velocidad (tierras raras) con película ortocro mática (mayor sensibilidad, más contraste y mejor detalle de la imagen, por lo que permite disminuir los miliamperios y por tanto reducir la radiación prácticamente a un 50%) y proteger con bandas plomadas las gónadas u otros territorios no incluídos en la zona de interés.

El molusco contagioso (MC) es una enfermedad producida por un virus de la familia de los Poxvirus, es un virus de gran tamaño (200-300 nm) y muy poco inmunogénico, que se manifiesta por la presencia de uno o más elementos pápulo nodulares que si están plenamente desarrollados muestran una típica umbilicación central. El periodo de incubación puede llegar a superar los tres meses. Característicamente las lesiones aparecen en brotes, a menudo durante la primavera y el otoño, en forma de pequeñas pápulas de 3 a 6 mm de diámetro de color perlado y típicamente umbilicadas. Las lesiones son totalmente asintomáticas y acostumbran a localizarse de una manera asimétrica en zonas previamente dañadas; es decir el virus del MC no puede atravesar una piel sana, por lo que sólo infecta pieles heridas o eccematosas. Desde un punto de vista práctico los MC sólo aparecen en niños atópicos, y lo hacen en zonas eccematosas, ya sean intensas, o sólo con eccema casi inapreciable.
El diagnóstico del MC es fácil. La umbilicación de las lesiones asintomáticas que aparecen en número variable en zonas de eccema atópico, junto con la rapidez de la aparición de nuevas lesiones, es de gran ayuda para el diagnóstico.

El pediatra de atención primaria debe hacer frente no tan sólo a la patología que pueda manifestarse en el niño, sino también a las preguntas que los padres realizan en relación a determinadas enfermedades que les generan incerteza, preocupación y angustia por el futuro de sus hijos. Y este tipo de dudas surgen ya con frecuencia durante el embarazo. Aunque el papel del obstetra y del neonatólgo es, en estos casos, primordial, la respuesta y la confianza generada por nuestros conocimientos influirá, en ocasiones de forma determinante, en la actitud a seguir de la gestante, en el tratamiento y controles que se realicen y en la repercusión de esta incidencia en el devenir del niño. Entre estas consultas aparecen, con frecuencia, las infecciones maternas durante la gestación.
Un 2% de los fetos son infectados intraútero, y hasta un 10% de los recién nacidos tienen un cuadro infeccioso durante el primer mes de vida. Sin embargo, las infeccionescongénitas son relativamente raras ya que, aunque la madre se infecte durante la gestación, sólo un pequeño porcentaje de niños presentará clínica evidente de embrio-fetopatía infecciosa en el período neonatal

La dieta controlada en lactosa es aquélla que limita o evita el aporte de este disacárido. Su objetivo terapéutico es disminuir los síntomas de intolerancia a la lactosa en pacientes con malabsorción de ésta y, por otro lado, evitar la acumulación de galactósidos en el hígado y en otros tejidos en pacientes con galactosemia.
La intolerancia a la leche puede ser atribuida a la lactosa o a su contenido proteico. Por edades la intolerancia a la lactosa puede ocurrir en lactantes y niños pequeños con enteritis aguda, aunque su significancia clínica es limitada excepto en casos graves; en niños mayores y adolescentes los síntomas de intolerancia a la lactosa son relativamente frecuentes, aunque normalmente no se asocia a daño en la mucosa intestinal. La intolerancia a la lactosa es una entidad totalmente diferente de la sensibilización a la proteína de la leche de vaca, con participación del sistema inmune y que causa varios grados de alteración en la mucosa intestinal.

Las infecciones agudas del tracto respiratorio representan la enfermedad aguda más frecuente de los niños en nuestro medio y una de las principales causas de consulta al pediatra. Los niños son especialmente susceptibles a este tipo de patología debido a que no han adquirido todavía inmunidad frente a la mayoría de virus, presentan hábitos de higiene personal deficitarios y tienen contacto frecuente con otros niños que eliminan virus.
Diferentes factores influyen en la epidemiología de las infecciones del tracto respiratorio superior (ITRS). El factor edad es uno de los más determinantes, siendo los niños menores de 5 años los que padecen más episodios por año. La incidencia disminuye cuando el niño se va haciendo mayor, aunque siguen presentando episodios en la escuela. La mayoría de infecciones que afectan a las vías respiratorias superiores (fosas nasales, senos paranasales, oído medio, faringe y laringe) son de origen viral y autolimitadas. Existen muchos agentes etiológicos en este tipo de infecciones, de los cuales más del 90% son virus. Los síndromes clínicos a los que nos vamos a referir son el catarro común, faringitis, laringotraqueítis, otitis media y sinusitis. En los diferentes síndromes describiremos de forma breve los aspectos etiológicos, clínicos y diagnósticos y nos referiremos especialmente a los aspectos terapéuticos, que son el objetivo principal del tema.

Se considera que la tuberculosis infecta a un tercio de la población mundial, lo que es un signo evidente de generación de nuevos casos en el futuro. El 95% de los casos ocurre en países de renta baja y 22 países acumulan el 80% del total de tuberculosis en el mundo. La mayoría de los casos que se producen en estos países son debidos principalmente a la pobreza, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y la resistencia a los fármacos.
En los países de renta baja casi toda la población está infectada y el 80% de los infectados tienen una edad inferior a 50 años. En los países de renta alta sucede al revés, están por encima de esta edad. La contribución infantil es muy elevada en los países de alta endemia, en los que la combinación de elevado número de posibles contagiantes se combina con el elevado número de población infantil. La proporción puede alcanzar hasta un 40% del total de los casos. En los países industrializados la proporción es menor, pero, en los mismos, durante los últimos 20 años se ha producido un cambio debido a los movimientos migratorios.
Es importante recordar que el niño menor de 2 años es el que tiene mayor facilidad para desarrollar la enfermedad después de la infección, presentan formas diseminadas mucho más frecuentes que los adultos y la manifestación de la enfermedad tras la infección suele ser rápida, lo que no deja de favorecer la posible detección de los contagiantes en las comunidades

Las infecciones por el neumococo (Streptococcus pneumoniae) en el niño representan una importante causa de morbi-mortalidad en todo el mundo tanto en países en vías de desarrollo como en países desarrollados. En edades pediátricas el neumococo produce enfermedades invasivas (bacteriemia oculta, meningitis, y neumonía bacteriémica) e infecciones no invasivas (otitis media aguda, neumonías, sinusitis y sobreinfecciones respiratorias). Se han identificado 91 serotipos en función del polisacárido capsular, aunque 25 son los causantes de la gran mayoría de las infecciones en el hombre, y entre 10 y 15 los responsables del 80-90% de las infecciones invasivas en los niños. Es un colonizador habitual de la nasofaringe, y los distintos serotipos compiten entre sí para ocupar este nicho ecológico. Un hecho muy relevante es la variabilidad en la capacidad colonizadora de cada serotipo y también en la capacidad invasora y patógena: desde serotipos muy invasores y poco colonizadores a serotipos muy colonizadores con escasa capacidad invasiva

Las entidades endocrinológicas o las mutaciones monogénicas constituyen sólo un pequeño porcentaje de los casos de obesidad. La obesidad de causa endocrinológica se acompaña prácticamente siempre de talla baja, y/o de una disminución importante de la velocidad de crecimiento. La maduración ósea se encuentra retrasada, y en caso de que se haya iniciado la pubertad, se observa un estancamiento o una regresión de la misma. Con frecuencia existen otras anomalías en la exploración física, como diversos grados de retraso mental, facies sindrómica, y una distribución central de la grasa. En cambio, en la obesidad de causa no endocrinológica, la talla es normal o alta para la edad, la maduración ósea se encuentra con frecuencia acelerada, y la pubertad suele iniciarse relativamente pronto y ser de evolución rápida.